הצהרת בריאות

שם פרטי ומשפחה

אימייל

טלפון

האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב ?

כן לא

האם אתה חש כאבים בחזה בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית ?

כן לא

האם אתה חש כאבים בחזה במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום ?

כן לא

האם אתה חש כאבים בחזה בזמן מנוחה ?

כן לא

האם במהלך השנה החולפת איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת ? (* סמן לא - אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת)

כן לא

האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים נזקקת לטיפול תרופתי ?

כן לא

האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים סבלת מקוצר נשימה או ציפצופים ?

כן לא

האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר ממחלת לב ?

כן לא

האם במהלך השנה החולפת איבדת את הכרתך ?

כן לא

האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר ממוות פתאומי בגיל מוקדם ? ( * לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה )

כן לא

.האם הרופא שלך אמר לך ב 5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית ?

כן לא

האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת בשאלות לעיל, ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית ?

כן לא

אם ענית כן לשאלה הקודמת אנא פרט:

?לנשים בהריון: האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון ?

כן לא

חלק ב - הנחיות

1 .אם סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א' בטופס זה - עלייך להמציא למאמן הקבוצה תעודה רפואית מרופא (שנמצאת בתוך תחום 3 חודשים ממועד ההנפקה) לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך באימון כושר, או לחתום על כתב הויתור המצורף לחלק ג' בטופס זה.

2 .אם ענית לא לכל השאלות שבחלק א' בטופס זה - מלא את ההצהרה שבחלק ג' לטופס זה וחתום עליה.

3 .בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש לעדכן את המאמנ.ת ולהתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות בקבוצות ההליכה.

חלק ג' - הצהרה

ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה. הינני הח"מ מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבטופס זה ומילאתי אותו בעצמי. אני מצהיר/ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הבריאותי והרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.

הינני מודע/ת לכך שבמידה ועניתי כן לאחת או יותר מהשאלות שנשאלתי בשאלון הרפואי , עלי להמציא אישור רפואי להתאמן, ובמידה ואין ברשותי אישור רפואי אלא סיכום רפואי בלבד, הינני מצהיר/ה כי: לאור תשובותי בשאלון האמור, ו/או לאור המידע הניתן בסיכום הרפואי המעודכן שברשותי, לא נשללה ממני במפורש ע"י רופא.ה - בכתב או בעל פה - האפשרות להתאמן.

אני מצהיר.ה כי לא קיבלתי הוראה מרופא.ה להתאמן תחת השגחה רפואית בלבד, וכי אני לוקח.ת אחריות מלאה על בחירתי להתאמן בכל אחת מתכניות האימון המוצעות במסגרת קבוצות ההליכה לגיל השלישי. אני מסיר/ה כל אחריות מהחברה ומהמאמנ.ת מטעמם ו/או מכל גוף המיוצג ע"י החברה ו/או המאמנ.ת, ו/או מכל גוף המייצג את החברה והמאמנ.ת במידה ויחול שינוי ו/או התדרדרות במצבי הפיזי / בריאותי / רפואי עקב השתתפותי באחת מתכניות האימון / הפעילויות הגופנית.

בחתימתי על טופס זה בדעה צלולה אני מצהיר.ה כי הנני מודע.ת כי פעילות גופנית אינטנסיבית מכל סוג עלולה להזיק לי ו/או להרע ולפגוע במצבי הגופני / פיזי / בריאותי, ואף עלולה במישרין או בעקיפין גם לגרום למוות, ובחתימתי על טופס זה אני מוותר.ת על כל טענה עתידית כלפי החברה ו/או המאמנ./ת בעניין זה.

* התועלת הבריאותית של פעילות גופנית סדירה ברורה, חשוב שיותר אנשים יהיו יותר פעילים במהלך כל ימות השבוע, ביצוע פעילות גופנית מאוד בטוחה לרוב האנשים, השאלון הנ"ל מבהיר באילו מקרים יש להתייעץ עם רופא/ה ולהביא מסמך רפואי המאשר את תחילת ביצוע הפעילות הגופנית, במקרים אלו - אם בידך סיכום רפואי בלבד ולא אישור, כנאמר מעלה - חתימתך מהווה כתב ויתור על כל טענה בעניין זה. חשוב להדגיש, מומלץ לבצע פעילות גופנית לאחר קבלת הדרכה ובאופן מדורג, במיוחד אם גילך מעל 45 ובכוונתך לבצע פעילות גופנית בעצימות גבוהה ואינך רגיל/ה לעשות זאת באופן מסודר.

הסכמה וחתימה

הצהרת בריאות

לטופס הצהרת הבריאות

תפריט

אימונים

מדיניות ומידע

קראו עוד

הורד את האפליקציה שלנו

לטופס הצהרת הבריאות

תפריט

אימונים

מדיניות ומידע

קראו עוד

הורד את האפליקציה שלנו

הרשמו עכשיו